缺血性中風或暫時性腦缺血病人預防再中風及死亡的抗血小板用藥之研討

摘要
研究背景
缺血性中風或是暫時性腦缺血病人是再中風的高危險族群。用於預防再中風的第一線抗血小板藥物，包括Aspirin、Aspirin合併extended-release dipyridamole (ASA-ERDP)、以及Clopidogrel。根據過去研究結果顯示，價錢較昂貴的藥物如ASA-ERDP和Clopidogrel比Aspirin能更有效預防再中風。但是，大部分的研究並未針對這三種抗血小板藥物預防再中風或是其他缺血性事件的風險進行head-to-head的直接比較。本研究的目的為探討台灣缺血性中風或是暫時性腦缺血病人最有效預防再中風或死亡的抗血小板治療藥物。

研究方法
本回溯性研究所分析之病人資料取自「台灣腦中風學會多醫院中風登錄計畫」，利用其登錄資料來分析缺血性中風或是暫時性腦缺血病人中風後發生危險事件之風險。研究之病人為服用下列三種抗血小板藥物之一: (1) Aspirin (A組)，(2) Aspirin併用Dipyridamole或是複方劑型Aggrenox® (A加D組)，及 (3) Clopidogrel (C組)。本研究之Primary Outcomes為病人發生缺血性中風或是暫時性腦缺血後一個月內、三個月內及六個月內再中風或是死亡的事件。另外，本研究對缺血性中風五種TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment)各亞型、心房震顫病史及上消化道出血併發症的病人針對Primary Outcomes另做分組分析。本研究使用存活分析之Kaplan-Meier method及Cox proportional hazards regression model進行統計分析。

研究結果
本研究共收集10,792位病人，其中A組、A加D組及C組之病人數分別為7,377人、1,902人、1,513人。C組病人有心臟疾病或是中風病史各佔40%，明顯高於其他組約兩倍。中風後六個月內，共有251人發生再中風，包括2.20% A組病人、2.47% A加D組病人、及2.71% C組病人。校正病人基本特性後，三組病人再中風的風險比並沒有差異(p > 0.05)。中風後六個月內有368位病人死亡，包括2.91% A組病人、2.79% A加D組病人、及6.61% C組病人；其中，C組病人的死亡率相對較高(p < 0.001)。校正病人基本特性後(例如：年齡、心臟病史、過去曾發生中風)，三組病人死亡的風險比並沒有差異(p > 0.05)。此外，缺血性中風五種TOAST各亞型、心房震顫病史的分組分析不論是A加D組或是C組，相較於A組，預防再中風或是死亡的風險並沒有差異(p > 0.05)。然而，上消化道出血併發症病人的分組分析中，顯示C組相較於A組在中風後一個月內死亡的風險較低 (p = 0.039)。而在A加D組和C組之間的再中風或死亡的分組比較，研究結果顯示兩組沒有統計上的差異(p > 0.05)。

研究結論
根據過去臨床報告顯示，病人發生缺血性中風後未使用抗血小板藥物，其半年內再中風的風險為7%。根據本研究結果，Aspirin、Aspirin合併Dipyridamole、以及Clopidogrel在降低台灣缺血性中風及暫時性腦缺血病人再中風或是死亡風險的效果是沒有差異的，約2.5%病人半年內發生再中風。基於本研究結果，建議臨床醫師應開立Aspirin為預防再中風的第一線抗血小板治療用藥，除非病人對Aspirin過敏或是無法耐受其副作用 (例如：上消化道出血)。而Aspirin的低藥價亦可以讓病人有較好的長期服藥習慣。病人如果本身有出血症狀且併用抗血小板藥物，有可能會造成較高的死亡率。因此，有出血症狀的缺血性中風病人應使用Clopidogrel作為預防再中風的首選用藥，避免使用含有Aspirin成分的藥物。