某個案醫院2006~2011年計畫性與非計畫拔除氣管內管之加護病房病人醫療品質之探討

由於就醫可近逐漸提升、醫藥科技日益進步等種種因素，愈來愈多急重症病人接受緊急呼吸器處置，讓病人度過呼吸衰竭所產生的致命危機，進而維持或延長生命。隨著病情改善，呼吸器脫離被醫療團隊視為重要的照護程序，過早中斷機械通氣會造成拔管失敗、肺炎感染或增加死亡率；漸近式減少換氣支持，亦可能延遲拔管或造成非計劃拔管，因而增加病人住院天數、呼吸器使用天數、死亡率、及醫療成本。
經由個案醫院病人安全通報系統所收集之資料，管路事件是僅次於跌倒最常見之醫療意外事件，其中有62.2%為氣管內管事件，並有87%發生於加護病房，基於追求品質之決心與臨床脫離程序之參考，期望透過個案研究，精進臨床作業，並檢視品質指標監測與照護標準作業之適切性。
本研究中，有下述兩項主要的目的：
1.瞭解氣管內管計劃與非計劃拔除兩組病人出院是否死亡情形。
2.比較氣管內管計劃與非計劃拔除病人在住院天數、呼吸器使用天數及健保給付醫療總金額等三方面上之差異。
研究採行的是一項橫斷面、回溯性的比較研究，區分為計劃性拔管與非計劃性拔管兩組。非計劃性拔管病人自病人安全系統通報資料取得，合計196人；計劃性拔管病人則以立意取樣方式，選擇在2006年至2011年在加護病房插管的病人，以年齡，性別，和疾病嚴重度做為控制變項1:1進行篩選，合計195人。兩組研究個案確立後，由研究者串聯2006-2011年醫院臨床資訊系統與出院健保費用檔，從醫療記錄，呼吸照護表單和健康保險申報費用等層面進行資料收集，包括病人的人口學特徵，診斷，醫療品質指標，和嚴重程度等，並以SPSS18.0進行分析，描述和統計推論。
在這項研究中，發現以下結論：
1.計劃與非計劃拔除氣管內管與病人出院是否死亡無相關性。
2.無論是否控制人口學及疾病特性，使用呼吸器天數與拔除氣管內管之方式，均無相關性。
3.住院日數方面，非計劃性拔管較計劃性拔管住院天數為長，經控制人口學及疾病特性後，氣管內管移除方式與住院天數有顯著相關。
4.非計劃性拔管較計劃性拔管健保給付醫療金額為高，唯經人口學及疾病特性校正後結果則不影響健保給付醫療金額。

基於上述結論提出下述建議：
1.本研究係以年齡、性別、疾病嚴重度做為篩選條件，建議加入其他配對篩選條件（如使用呼吸器診斷、病房別等），讓兩組個案更趨同質性。亦可將臨床生化數據 (BUN、Ht等) 、呼吸器使用相關參數 (含脫離參數) 與呼吸道損傷情形納入資料搜集，使預測範圍更貼近臨床實務指引。
2.建議加護單位建立插管病人入院執行約束與鎮靜藥物之標準流程，俾能減少非計劃拔管之情形。
3.兩組昏迷指數 (GCS) 雖皆屬中度昏迷，經統計檢定後，計劃性拔管之GCS、住院日數與健保給付醫療金額皆較非計劃性拔管組為低，若能進一步增加其他資料之收集，以瞭解醫療資源耗用影響因子，找出健保給付醫療金額預測模式，或能為健保資源投入設立停損點，也可做為未來給付制度調整之參考。
4.依本研究發現，計劃性拔管與非計劃性拔管並不影響病人出院是否死亡情形，但會延長住院天數與較高之健保醫療總費用，建議可納入於醫療品質獎勵方案，讓醫療團隊合作更落實在臨床工作。