新型口服抗凝血劑使用之有效性、安全性及醫療費用分析

前言：第一個新型口服抗凝血劑(New oral anticoagulant, NOAC)在台灣自2012年健保給付使用以來，因無Warfarin需時常抽血監測凝血功能的困擾，其使用量逐年攀升。過去研究雖指出NOACs相對於Warfarin具有同等效果且可能出血等不良事件發生案件數較少，但大多是經由臨床試驗得到的結果。且兩類藥品給付價格差異大，因此除了從藥品安全性及有效性方面探討藥品特性外，也希望藉由分析藥物使用的相關醫療費用，對於這兩類藥品能更有深入的了解。

研究方法：本研究以全民健康保險研究資料庫進行資料分析，資料蒐集自2012年1月至2015年12月，年齡大於20歲(含)以上之口服抗凝血藥物新使用病患，分析患者於第一次口服抗凝血藥物處方開立後一年內所產生醫療事件及相關醫療費用。為減少人口學差異，經由人口學、臨床特徵等條件，以傾向分數進行配對使用Warfarin的患者。以Cox比例風險迴歸模式比較兩組別間醫療事件發生危險比，再利用廣義線性模型(Gamma 迴歸)或二部模型(Two Part Model)進行分析，在控制病人性別、年齡層及其他臨床表徵下，推估其費用。

研究結果：本研究共納入13,039名初次使用口服抗凝血劑患者，其中dabigatran組(D組)為1,652人，rivaroxaban組(R組)為2,712人， warfarin組(W組)為8,765人。R組(36.5%)相較於其他兩組較多於骨科開立(D組: 0.4%；W組2.5%)。腎臟疾病患者則以W組比例較高(W組18.4%；D組10.3%；R組10.1%)。配對後醫療事件發生率方面，腸胃道出血以NOACs較Warfarin多；重大出血事件以R組較低，發生率為每千人4.0次；中風事件則D組與W組相似(D組每千人年51.9次；W組52.5次)，R組發生率則較W組低(R組每千人年25.9次；W組37.9次)。危險比部分， 腸胃道出血R組為W組的1.97倍 (p = 0.022)；重大出血R組為W組的0.47倍 (p = 0.033)；靜脈栓塞或肺栓塞R組為W組的0.35倍 (p < 0.001)；中風R組為W組的0.68倍 (p = 0.009)，D組則為R組的1.48倍(p = 0.038)。與抗凝血藥物相關總醫療費用部分，D組高於W組，分別為平均32,357，13,567元。R組也高於W組，分別為平均19,462，11,216元。D組與R組的比較則以D組較高，分別為平均31,871，25,173元。

結論：因台灣健保藥品給付規範對於新型口服抗凝血劑的開立有較嚴格限制，使用這兩類藥品的族群有差異。藥物安全性方面，於臨床上使用，不論是NOACs或Warfarin都應衡量患者各種情況後開立；同時於藥品開立時，應教導民眾注意出血徵狀並判斷是否需立即就醫。對於使用NOACs於靜脈栓塞、肺栓塞或中風預防上的效果，有不亞於或是優於Warfarin的表現。而NOACs及Warfarin用於預防急性冠狀動脈疾病，如心肌梗塞，雖本研究顯示NOACs的效果也是不亞於或是優於Warfarin，但目前的文獻結果分歧，待嗣後更多研究證實。最終醫療費用部分，仍以NOACs的費用較Warfarin高，而最大原因是因為抗凝血藥品費用所佔比例偏高。本研究僅為藥品使用後一年追蹤情況，日後經過多次健保署協調藥費或增加追蹤時間，更能增加NOACs之價值。