台灣依基因風險分層進行乳癌篩檢之成本效益分析

背景：乳癌為全球女性最常見之癌症，透過有效的篩檢策略進行早期偵測，對降低晚期乳癌發生及乳癌相關死亡相當重要。依基因風險分層篩檢（genetic risk-stratified screening）可根據個人風險特徵制定篩檢策略，具改善乳癌防治潛力。本研究旨在評估多基因風險分數（polygenic risk score, PRS）分層策略於無乳癌家族史女性之成本效益，並評估結合BRCA1/2基因檢測與PRS風險分層之整合策略於具BRCA基因相關癌症家族史高風險女性的成本效益。
方法：本研究建立決策分析模型，並以健康保險支付者觀點於終生期間（自進入模型之起始年齡追蹤至84歲）評估健康效益與醫療成本。第一項分析採用馬可夫模型，評估35歲無乳癌家族史之台灣女性依PRS風險分層篩檢策略之成本效益。在此策略中，乳癌發生低風險族群不進行乳癌篩檢；中風險與高風險族群則分別自40歲與35歲起接受每兩年一次乳房X光檢查。第二項分析採用決策樹結合馬可夫模型之方法，評估30歲且具BRCA相關癌症家族史並符合指引建議BRCA1/2檢測臨床條件之乳癌發生高風險台灣女性，依整合性風險分層篩檢策略的成本效益。在此策略下，目標族群先接受BRCA1/2基因檢測，若未檢出BRCA1/2致病變異，則進一步以PRS進行風險分層，並依BRCA1/2檢測與PRS結果予以相對應之篩檢策略與預防性介入措施。兩項分析均以當時台灣適用於目標族群之年齡導向標準乳癌篩檢政策作為比較策略，其中，第一項分析為45至69歲每兩年一次乳房X光檢查；第二項分析為40至74歲每兩年一次乳房X光檢查。本研究亦進行單因子敏感度分析及機率敏感度分析，以評估模型結果之不確定性。
結果：在無乳癌家族史女性族群中，依PRS風險分層篩檢策略相較於以年齡導向之標準篩檢策略可改善健康結果，每人平均增加0.9874個生活品質校正生命年（quality-adjusted life year, QALY），並增加74.75美元醫療成本，遞增成本效果比值（incremental cost-effectiveness ratio, ICER）為每增加一個QALY需花費75.71美元，遠低於一倍台灣人均國內生產毛額（gross domestic product, GDP）。於具BRCA相關癌症家族史之高風險女性族群中，整合BRCA1/2基因檢測與PRS之篩檢策略相較於現行標準篩檢策略，每人平均增加0.02876 QALY及1,451.57美元醫療成本，ICER為每增加一個QALY需花費50,472美元，仍低於兩倍台灣人均GDP；在第二項分析中，若以253,620名符合條件之高風險女性族群進行推估，此整合篩檢策略預估可預防4,325例乳癌發生、802例乳癌轉移並避免1,619例乳癌相關死亡。敏感度分析結果顯示，本研究之結果在不同參數假設下皆具有穩健性。
結論：依基因風險分層之乳癌篩檢策略在台灣的健康照護體系中，不僅具備臨床效益，在經濟評估上亦具合理性。依PRS風險分層篩檢策略為無乳癌家族史女性提供了一種具經濟效益的篩檢途徑；而將BRCA1/2基因檢測與PRS結合的篩檢策略則可優化具BRCA相關癌症家族史之高風險女性的乳癌預防。相較於台灣標準乳癌篩檢策略，兩項依基因風險分層的篩檢策略均具成本效益。惟部分模型參數仰賴國外文獻，未來仍需透過本土實證資料持續精進模型估計，以提升研究結果之適用性。整體而言，將基因風險資訊整合至國家乳癌篩檢計畫有助於推動精準公共衛生發展。