運用標準化營養診斷名辭於「營養照護紀錄資訊系統」提升營養照護記錄品質

美國國家科學研究院醫療研究所提出醫療照護品質的成效評估，可以經由病人健康狀況的改善，以及就執行符合確認的照護流程的程度，作為測量指標。2003年美國營養師協會（American Dietetic Association, ADA）建構了系統化的營養照護流程及模式（Nutrition Care Process and Model, NCPM），指出營養照護流程是經由營養評估、營養診斷、營養介入及營養監控與評值等，連續性的四個步驟所構成，營養診斷是營養照護流程中的核心步驟。本研究運用內建標準化營養診斷名辭的「營養照護資訊系統」，完成具有一致性營養診斷名辭的營養照護紀錄。利用資訊系統建構追蹤病人營養照護介入後的成效評值工具，讓營養照護紀錄可呈現營養師介入後的成果，提升了營養照護紀錄的品質。研究中，分析使用內建標準化營養診斷名詞「營養照護資訊系統」前的住院病人營養會診紀錄資料，發現未使用此系統的營養會診紀錄中，指出病人營養問題的比例未滿五成，即使文件中有寫出營養問題的診斷，同樣的問題所用的營養診斷名辭也沒有一致性，使用內建標準化營養診斷名辭的「營養照護資訊系統」改善了這個問題，可以讓所有營養照護紀錄文件都有使用摽準化的營養診斷名辭及並明確紀錄相關病因及症狀。利用資訊系統的資料庫，營養診斷紀錄的資料可以用來分析住院病人主要的營養問題及造成相關營養問題的原因。分析結果顯示，住院病人的主要營養問題是熱量攝取不足，佔全部照護紀錄的30.9%，尤其是血液腫瘤科的病人，熱量攝取不足的比例高達43%。造成熱量攝取不足的主要原因，是病理或生理因素導致身體能量需求增加或無法攝取足夠的能量。追蹤住院病人營養介入後，77.3%的病人營養問題有獲得改善。運用內建標準化營養診斷名詞於「營養照護紀錄資訊系統」確實可以提升營養照護紀錄品質。