以『臨床警示及決策支援系統』降低顯影劑誘發腎病變的機率

CONTEXT：「腎功能不全」是顯影劑誘發腎病變(CIN)最重要的獨立危險因子，若將顯影劑注射於腎功能不全病患，可能引發腎臟病變。然而例行顯影性檢查時，可能因把關疏忽而導致此不良事件。決策支援系統可以偵測醫師排檢行為並減少醫療疏失。 PURPOSE：在先導研究中，先檢視例行顯影檢查流程，定義出潛在不良事件的風險種類。再由回溯性定量分析，測量潛在不良事件的發生頻率。並對醫師進行問卷調查，分析檢查流程的缺陷及醫師可接受的加強安全方式。在主要研究中，建立一個目的在「降低將顯影劑注射到腎功能不全患者之機率」的臨床決策支援系統，並評估其降低「潛在CIN風險」的效果及使用者評價。 INTERVENTION：建立一個「Anti-CIN」決策支援系統，架構在電腦醫令系統中，於醫師開立檢查時，對潛在CIN風險病人即時跳出警示，並提供決策支援。 MAIN OUTCOME MEASURES：「CIN高風險」病人，在醫令系統定義血清Creatinine濃度大於 1.4 mg/dL為提示臨界值，「風險不明」之可能有害事件，意指在顯影檢查前未曾檢驗腎功能。 DESIGN AND SETTINGS：2006年2至4月為介入實驗期，令「Anti-CIN系統」運作三個月，而2003年1月至2005年12月為無介入的對照期間。 RESULTS：實驗組在三個月中，共有1,308筆嘗試由電腦醫令安排的顯影檢查，49筆因Anti-CIN的警示而取消，其中30筆為CIN高風險病人－13筆是在警示時立即由醫令系統取消；另17筆原無腎功能報告，經提示，加驗腎功能後發現腎功能異常，最後取消檢查。這分別說明了系統的直接阻擋效應(13)與間接阻擋效應(17)。在醫師排檢時，由系統偵測到的高風險與風險不明病人比例，在門診6.2% vs. 52%，住院18.6% vs. 12.3%。面對門診的高風險病人，高達67.3%的醫師承認在開單時不知病人為高風險，經提示後，有38.5%的檢查被取消。對原未驗腎功能的病人，提示後22.5%決定加驗腎功能。若比較對照期間與介入期間「已完成」的顯影檢查，其總數各為10,761 vs. 1,015，系統介入後，在顯影檢查前有驗腎功能的比例在門診由49.8%上升到62%，統計極端顯著(p < 0.001)。在住院部門，介入後風險分佈的改變並不顯著(p=0.243) CONCLUSIONS：在系統介入後，Anti-CIN對門診病人的保護作用較大。對高風險者的取消檢查效應與風險不明者的加驗腎功能效應，可減少因醫療疏失所導致的顯影劑腎毒性，進而提高病患安全。